서식		방문 확인서(안)

방문 확인서

아래 학생은 코로나19 의심증상으로 2021년 (  )월 (  )일, 본 선별진료소(병원, 보건소 등)에 방문하였음을 확인합니다.

• 선별진료소 방문 학생

학교       학년       반       번

성명:

발행일 :

기관명 :

발행자 : 직위(직급)          성명:               (서명)

* 선별진료소 명의 또는 기관장 또는 의료진 명의 날인(서명)

※ 방문 확인서 서식은 선별진료소의 업무를 가중하지 않는 범위 내에서 지역 및 학교의 여건에 따라 변경‧활용 가능함.